"도수치료 무제한이라더니 현장심사?"..보험사 '극약처방'

오현길 입력 2020.09.11. 11:22 수정 2020.09.11. 13:36 댓글 541개

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지난해 9월부터 한방병원에서 목과 어깨에 도수치료를 받아온 전윤수(38ㆍ가명)씨는 병원비를 꼬박꼬박 보험사에 청구했다.11일 보험업계에 따르면 보험사들은 도수치료를 많이 받은 사례에 대해 현장심사를 강화하고, 근골격계 손해율이 높은 설계사에 대해서는 보험 인수 심사를 강화하는 방안을 하반기부터 시행할 예정이다.

 

상반기 실손보험 손실 21%↑
심사 강화로 소비자 불만 늘어
"궁여지책이라도 현 시점 절실"

[이미지출처=게티이미지]

[아시아경제 오현길 기자] 지난해 9월부터 한방병원에서 목과 어깨에 도수치료를 받아온 전윤수(38ㆍ가명)씨는 병원비를 꼬박꼬박 보험사에 청구했다. 치료 시작 전 보험사에 횟수 제한 없이 도수치료를 보장받을 수 있다는 안내를 들었기 때문이다. 전 씨는 총 4번의 보험금을 받았다. 하지만 최근 보험사 담당 직원으로부터 "도수치료가 30회 넘어 현장심사를 하겠다"는 연락을 받은 전 씨. 그는 "일자목 진단을 받고 치료를 받았을 뿐"이라며 "별도 심사를 받으면 보험금을 못 받거나 앞으로 청구가 안되는 건 아닌지 모르겠다"며 불안해했다.

도수치료 비용을 실손의료보험에 청구하는 사례가 급증하면서 보험사들이 관련 심사를 대폭 강화하고 있다. 급격하게 오르고 있는 실손보험 손해율을 관리하기 위한 '궁여지책'이다. 까다로워지는 심사에 가입자들의 반발도 커지는 양상이지만 일부 불법ㆍ과잉 청구의 상당수가 도수치료에서 나오는 상황이라 어쩔 수 없다는 입장이다.11일 보험업계에 따르면 보험사들은 도수치료를 많이 받은 사례에 대해 현장심사를 강화하고, 근골격계 손해율이 높은 설계사에 대해서는 보험 인수 심사를 강화하는 방안을 하반기부터 시행할 예정이다.

실손보험 신규가입 가능연령을 높이면서 인수심사를 강화해 가입 문턱을 높이고, 판매를 중지하는 등 자구책을 마련한 데 이은 추가 대응책이다.손해보험사 관계자는 "적정한 손해율 관리를 위해 과도하게 이뤄지는 도수치료 심사 기준을 강화하는 조치"라며 "고지의무 위반한 사실이 없고 치료를 목적으로 받았다면 보험금 지급에 문제가 없지만 치료가 아닌 교정 등의 이유로 받았다면 보험금을 받지 못할 수도 있다"고 말했다.

실손보험 팔면 팔수록 '손해'

보험사들이 극약처방에 나선 이유는 올해 들어서 실손보험 손해 규모가 심각한 수준에 이르러서다. 신종 코로나바이러스감염증(코로나19)으로 병원 방문이 감소했던 상반기에 실손보험 손실액은 지난해 보다 20.6% 증가한 1조2066억원에 달하고 있다.실손보험 손해율은 132%로 전년 동기 대비 2.4%포인트 늘었다. 보험사들은 실손보험 손해율 상승의 주범으로 도수치료와 영양제 주사 등 비급여 항목을 들어왔다. 손해율에 견디다 못해 실손보험을 취급했던 보험사 19곳 중 11개사는 올 상반기 판매를 중단했을 정도다.

문제는 일부 병원들이 여전히 실손보험을 활용하면 비용 부담없이 도수치료를 받을 수 있다는 점을 내세워 고객 유치에 나서고 있다는 점이다.도수치료는 건강보험 급여 혜택을 받을 수 없는 비급여 항목으로 진료비를 전액 환자가 부담해야 하지만 실손보험으로 도수치료를 받더라고 연간 180회까지는 받을 수 있다. 특히 도수치료에 대한 명확한 심사 기준이 없어 의사의 진단서만 있다면 보험금 청구를 간단하게 할 수 있다는 식으로 홍보한다.

실손보험을 판매하고 있는 보험사 한 관계자는 "실손보험 손해율이 치솟게 되면 결국 연간 전체 손해율에 반영될 것이고 결과적으로는 다수의 보험계약자의 보험료 인상까지 불러오는 악순환을 낳게 된다"고 지적했다.일각에서는 실손보험금을 많이 받은 사람은 보험료를 더 많이 내야 한다는 실손보험료 차등화를 주장하는 목소리도 나온다. 보험연구원에 따르면 실손보험 전체 가입자의 90% 이상이 보험금 청구하지 않은 반면, 약 2% 가량이 연간 100만원 이상 청구하고 있는 실정이다.

오현길 기자 ohk0414@asiae.co.kr